Wie können chronische Depressionen behandelt werden?

Der amerikanische Professor für Psychologie und Psychiatrie James McCullough Jr. (*1942) hat unter der Bezeichnung CBASP aus der kognitiven Verhaltenstherapie heraus eine Methode zur Behandlung chronischer Depressionen entwickelt (ausgesprochen heißt CBASP „Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy“, also Kognitiv Behaviorales Analyse-System der Psychotherapie). Er hat die Methode detailliert beschrieben in seinen Büchern „Psychotherapie der chronischen Depression“ (Urban & Fischer 2006) und „Therapeutische Beziehung und die Behandlung chronischer Depressionen“ (Springer 2011).

Nach McCullough sind chronisch depressive Patienten im Unterschied zu Patienten mit akuten und vorübergehenden depressiven Episoden schwerer psychotherapeutisch zu behandeln, auch und insbesondere mit kognitiver Verhaltenstherapie (von der McCullough her kommt). Das in kognitiven Techniken häufig angewandte Hinterfragen „unlogischer Denkweisen“ bewirkt bei Ihnen oft wenig. Es fällt ihnen scher, sich auf ein Thema zu fokussieren, und sie sind oft nicht in der Lage, therapeutische „Hausaufgaben“ zu machen. Sie fühlen sich und wirken hilflos, hoffnungslos und unmotiviert. Auf den ersten Blick kann es so erscheinen, als ob sie hartnäckig an ihrem depressiven Lebensweise festhalten würden, obwohl sie doch sehr darunter leiden. Das kann leicht dazu führen, dass sich Therapeuten ohne spezielle Ausbildung oder Supervision auf die Dauer hilflos und frustriert bis ärgerlich fühlen, wodurch sie leicht in die reaktive Position kommen, eine dominant-direktive Position einzunehmen und den Patienten „die Arbeit abzunehmen“, was deren Hilflosigkeit jedoch nur noch verstärkt. Mit klassischen psychotherapeutischen Verfahren (auch mit alleiniger Pharmakotherapie) haben diese Patienten laut empirischer Untersuchungen eine eher ungünstige Prognose. Die Spontanremissionsrate ist relativ gering, die „Rückfallquote“ ist hoch.

Was der Therapeut in diesem Fall braucht ist a) ein Verständnis für die Psychopathologie dieser Menschen und b) einen strukturierten Plan für ihre Behandlung.

Chronisch depressive Patienten neigen nach McCullough dazu, ihren Zustand anscheinend unveränderbaren äußeren Umständen oder persönlichen Unzulänglichkeiten zuzuschreiben und ihre Eigenverantwortung dafür nicht wahrzunehmen. Das Ziel von CBASP ist es, ihnen ihre Eigenverantwortlichkeit zu verdeutlichen und erlebensorientiert konkrete Möglichkeiten aufzuzeigen, aus der Depression herauszufinden. Zu diesem Zweck wird dem Patienten aufgezeigt, dass und welche sozialen, interpersonellen Konsequenzen sein Verhalten auf andere Menschen hat, um ihm die Möglichkeit zu eröffnen, einen aktiven Einfluss auf seine Lebensweise zu haben, was ihn aus dem Gefühl der Hilf- und Hoffnungslosigkeit heraushelfen kann.

Chronisch depressive Patienten neigen dazu,
a) ihre momentanen Gefühle so zu betrachten, als würden sie ewig anhalten und
b) andere Menschen so einzuordnen, als würden sich alle so verhalten wie frühe Bezugspersonen, mit denen sie problematische Erfahrungen gemacht haben.
Daraus entsteht eine „Schnappschussperspektive“ der Realität, so als bliebe alles immer gleich. Das Zeitempfinden chronisch depressiver Patienten ist wie angehalten, sie betrachten mögliche Zukunftsperspektiven in Kategorien der Vergangenheit. Sie beschreiben ihre Erfahrungen Ich-zentriert und monologisierend mit Generalisierungen (z.B. „Niemand interessiert sich für mich.“), die durch Argumentation nicht beeinflussbar sind (McCullough nennt das „präoperatives Denken“), und sie sind zu authentischer interpersoneller Empathie und zu einem reifen Umgang mit ihren Gefühlen („Emotionskontrolle“) kaum fähig. Sie sind kaum in der Lage, zu erkennen, dass und wie ihr eigenes Verhalten genau die Reaktionen ihrer Mitmenschen hervorruft, unter denen sie dann leiden. Sie beziehen sich im Gespräch kaum auf die Äußerungen ihres Gegenüber. Wenn man mit ihnen spricht, ist es oft, als spräche man gegen eine Wand oder mit einem Tonbandgerät – sie reden oft an anderen Menschen vorbei. Im Bereich der unbelebten Objekte (z.B. im technischen Bereich) können Sie dagegen oft angemessen abstrakt denken und mit Problemen konstruktiv umgehen.

Chronisch depressive Patienten wurden oft als Kinder langfristig psychisch verletzt durch Vernachlässigung, Misshandlung und/oder Missbrauch und verhalten sich noch immer wie verletzte Kinder. Sie haben bspw. erlebt:

  • Heimaufenthalte,
  • Obdachlosigkeit,
  • Dauerarbeitslosigkeit,
  • Depressionen der Eltern,
  • einen unbeständigen Erziehungsstil,
  • frühere Trennungen oder Scheidung der Eltern,
  • Verlassenwerden,
  • Alkoholabhängigkeit der Eltern,
  • anhaltende Abwertungen,
  • eine allgemein gestörte häusliche Umgebung,
  • wenig elterliche Fürsorge und/oder
  • andere Formen psychischer Störungen in ihrer Ursprungsfamilie und/oder
  • mussten die emotionalen oder körperlichen Bedürfnisse ihrer Bezugspersonen befriedigen.

Ihre Depression ist als damals „angemessene“ Verarbeitungsweise zu verstehen, um ihre emotionale „Familienhölle“ zu überleben. Ihre Welt erscheint ihnen unbeeinflussbar (Hoffnungslosigkeit), und ihre Probleme als nicht lösbar (Hilflosigkeit). Sie haben keine positive Zukunftsperspektive. Es fehlt ihnen eine „internale Kontrollüberzeugung“, d.h. das Gefühl, ihr Leben aktiv beeinflussen zu können. Stattdessen neigen sie zu Wunschdenken und Selbstbeschuldigungen als zentrale (pathogene) Strategien der Stressbewältigung. Sie verhalten sich feindselig-unterwürfig, interpersonell abhängig, nervös und ängstlich. Sie sind gefangen in einer Opferrolle und stellen unbewusst Interaktionen her, in denen die andere Person in die dominante Rolle kommt. Sie fordern, dass man ihnen sagt, was sie tun sollen und „wo es lang geht“ – wenn man das aber tut, fühlen sie sich gedrängt, unter Druck gesetzt und überfordert. Es ist daher entscheidend wichtig, dass der Therapeut sich darüber im klaren ist, dass dominantes Verhalten dem Patienten gegenüber, etwa durch Ratschläge oder direktive Interventionen, dessen Pathologie nur verstärkt.

Entscheidend für die Methodik der CBASP ist es, dem Patienten zu verdeutlichen, dass die Art, wie der Patient sich verhält (oder nicht verhält), unweigerlich interpersonelle Konsequenzen hat, wodurch er lernt, sich selbst in seiner Beziehung zur sozialen Umwelt als Akteur wahrzunehmen.

Um das zu bewirken führt der Therapeut den Patienten anhand einer realen Beispielsituation aus dem Leben des Patienten durch eine „Situationsanalyse“, in der der Patient aufgefordert wird, die Interaktionssequenz
a) verhaltensorientiert zu beschreiben und
b) seine Interpretationen der Situation zu erkennen und explizit zu benennen (die – solange der Patien in seinem depressiven Muster gefangen ist – mit der Situation selbst in der Regel nichts oder wenig zu tun hat).
Sodann fragt der Therapeut den Patienten, ob dieser in der Situation erreicht hat, was er sich wünschte, und falls nicht, worauf er dies zurückführt. Durch diese detaillierte Situationsanalyse soll deutlich gemacht werden, wie der Patient durch sein eigenes Verhalten, das beeinflusst ist durch seine globalisierten depressiven Einstellungen, genau die (z.B. ablehnenden, bestrafenden, entwertenden, ignorierenden) interpersonellen Reaktionen hervorruft, unter denen er leidet, wodurch seine Einstellungen (die Generalisierungen früher traumatischer Beziehungserfahrungen sind) dann wieder bestätigt werden.

Wenn der Patient merkt, dass eine Interaktionsverstrickung, die er bisher als ausweglos und unlösbar erlebt hat, in Wirklichkeit durch Änderung seiner Denk- und Verhaltensweisen lösbar ist oder wäre, tritt bei ihm einen Moment der Erleichterung ein. Dieser Effekt tritt aber nur ein, wenn der Therapeut das Resultat der Situationsanalyse nicht vorschnell vorwegnimmt, und wenn der Patient die Situation nicht lediglich abgehoben intellektuell interpretiert. Vielmehr muss der Patient den interaktiven Prozess der Herstellung und Lösung von Ausweglosigkeit unmittelbar emotional und existenziell erleben.

Der Therapeut kann den Patienten beispielsweise auffordern, nicht nur die Inhalte einer Interaktionsszene, sondern auch die darin vorkommenden Ausdrucksqualitäten zu beschreiben, also beispielsweise die Mimik, Gestik oder Stimmlage des Patienten in einer Modellsituation oder auch das wahrgenommene nonverbale Verhalten des Therapeuten in der aktuellen Situation. Anhand einer Reflexion der prägenden Einflüsse der primären Bezugspersonen auf die Einstellung des Patienten macht der Therapeut den Einfluss damals fixierter Einstellungen auf das aktuelle interaktive Verhalten des Patienten explizit. Dabei ist es wichtig, dass der Therapeut weder Schlussfolgerungen anstelle des Patienten vorwegnimmt (ihm also „die Arbeit abnimmt“), noch zulässt, dass der Patient Lebensereignisse in „freier Assoziation“ defokussiert und ausufernd beschreibt.

Eine „Situationsanalyse“ besteht aus folgenden Elementen:

  1. es wird eine relevante Beispielsituation aus dem Alltagsleben des Patienten fokussiert,
  2. der Patient beschreibt („wie mit einer Videokamera“, also aus der Beobachterperspektive), was sich in der Situation faktisch ereignet hat („nur die Fakten“),
  3. der Patient beschreibt seine Interpretation der Ereignisse (wie er sie deutet, was sie für ihn bedeuten),
  4. der Patient beschreibt, was das Ergebnis der Interaktion war (was für ihn dabei „herausgekommen“ ist),
  5. der Patient beschreibt, wie er sich den Ausgang der Situation eigentlich gewünscht hätte,
  6. der Patient bewertet, ob er in der Situation erreicht hat, was er sich gewünscht hat, oder nicht und woran das seiner Meinung nach lag.

Der Therapeut arbeitet dabei insbesondere heraus, in wie weit die Interpretationen des Patienten situationsangemessen oder primär musterdominiert sind. Typischerweise interpretieren chronisch depressive Patientensituationen vor allem anhand von:

  • Globalisierungen (z.B. „… nie werde ich …“),
  • Vermeidungen (z.B. „… ich hätte … sollen“)
  • Selbstbeschuldigungen (z.B. „… das ist meine Schuld …“),
  • Gedanken lesen (z.B. „Ich weiß, dass … dachte/wollte …“),
  • Selbstablehnung (z.B. „Ich weiß, dass ich zu dumm/schwach/unfähig bin, um …“),
  • Perfektionismus (z.B. „Ich schaffe es noch nicht mal, …“),
  • Vermutungen (z.B. „Ich werde es nie schaffen, …“),
  • Wunschdenken (z.B. „Ich wünschte nur, sie/er würde …“).

Grundlage dieser Arbeitsweise ist die Idee, dass chronisch depressive Patienten aufgrund ihrer musterdominierten Interpretationen eine unüberwindliche Distanz zu anderen Menschen schaffen und zur empathischen Beziehungen nicht in der Lage und daher emotional und auf der Beziehungsebene von ihrer Umwelt und von ihren Beziehungen „abgekoppelt“ sind.

Ein zentrales Element der CBASP-Behandlung besteht darin, dass der Therapeut sich „kontrolliert-persönlich auf eine Beziehung zu dem Patienten einlässt“ mit dem Ziel, ihm ein unmittelbares emotionales Feedback für die interpersonellen Auswirkungen seines Verhaltens zu geben und ihm zu ermöglichen, wahrzunehmen, dass der Therapeut sich (erwartungswidrig) anders verhält als die traumatisierenden Bezugspersonen aus der Kindheit des Patienten. Ziel ist es, den Patienten zu „lehren“, wie er auf „reife“ Weise Interaktionsprozesse kognitiv reflektieren und empathisch mit anderen Menschen kommunizieren kann.

Die kausale Verknüpfung von prägenden Einflüssen lebensgeschichtlicher Erfahrungen und aktuellem Interaktionsverhalten des Patienten wird in der CBASP als „Übertragungshypothese“ bezeichnet. Der Therapeut geht davon aus, dass der Patient diese grundlegenden und rigide fixierten Interaktionsmuster auch auf die Therapie bzw. auf den Therapeuten überträgt, am intensivsten dann, wenn:

  • interpersonellen Nähe zwischen Patient und Therapeut empfunden oder angesprochen wird,
  • der Patient Bedürfnisse (z.B. nach Gesehen-, Verstanden- oder Gehaltenwerden) dem Therapeuten gegenüber empfindet oder ausdrückt,
  • der Patient oder der Therapeut an einer Aufgabe scheitert oder einen offensichtlichen Fehler begeht,
  • der Patient oder der Therapeut dem anderen gegenüber aversive Emotionen (zum Beispiel Ärger, Langeweile oder Gekränktsein) empfindet.

In diesen Situationen erwartet der Patient typischerweise vom Therapeuten ähnliche Reaktionen, wie er sie von seinen primären Bezugspersonen erlebt hat, und er neigt dazu, auch den Therapeuten auf eine (symmetrische oder komplementäre) musterdominierte Weise zu behandeln.

Auf diese Weise entsteht in der Therapie ein „emotionaler Brennpunkt“, der vom Therapeuten als „interpersonelle Diskriminationsübung“ verwandt wird, indem der Patient aufgefordert wird, detailliert die Unterschiede zwischen der damaligen Umgangsweise der primären Bezugspersonen und der aktuellen Umgangsweise des Therapeuten zu beschreiben.

Beispiel: Der Patient kommt zu spät zur Sitzung. Er erwartet, dass er, so wie er es von seinen Eltern erlebt hat, vom Therapeuten durch subtile Missachtung, emotionalen Rückzug und ironische Spitzen bestraft wird. Der Therapeut dagegen bleibt freundlich und fragt interessiert nach, welche Bedeutung das Zuspätkommen des Patienten für die Beziehung zwischen ihm und dem Therapeuten habe. Da dem (chronisch depressiven, also kognitiv musterfixierten) Patienten dieser Unterschied zunächst nicht bewusst ist (er „übersieht“ die Unterschiede und filtert unbewusst alle positiven Reaktionen seiner Umwelt heraus), arbeitet der Therapeut die Unterschiede zwischen den Erwartungen des Patienten und der realen aktuellen Erfahrung präzise heraus und fordert den Patienten auf, ihn explizit zu benennen. Auf diese Weise lernt der Patient, erlebnisorientiert zu erkennen, dass der Therapeut sich tatsächlich anders verhält, als der Patient das erwartet. Diese Erkenntnis wird sodann auf die anderen aktuellen Bezugspersonen des Patienten übertragen.

Im Unterschied zum psychoanalytischen Übertragungskonzept wird hier die Übertragung also nicht entfaltet und gedeutet, sondern unmittelbar aufgelöst, indem sie detailliert der realen (in der Regel freundlich-empathischen) Reaktion des Therapeuten gegenübergestellt wird.

Sich kontrolliert-persönlich in die therapeutische Beziehung einzubringen bedeutet für den Therapeuten, seine eigenen positiven und negativen Gefühle und Reaktionen dem Patienten gegenüber auf eine vorsichtige und zurückhaltende Weise preiszugeben, ohne ihn zu verletzen oder gar grob zu werden. Der Therapeut teilt dem Patienten also direkt mit, wenn er sich beispielsweise von einer herablassenden Äußerung des Patienten verletzt fühlt, wobei er – wenn es dem Patienten gelingt, diese Reaktion im Ansatz empathischen nachzufühlen – unmittelbar darauf seine Freude über die wiedererwachenden interpersonellen Fähigkeiten des Patienten zum Ausdruck bringt.

Dabei ist es wichtig, dass der Therapeut den Patienten nicht mit seinen eigenen Gefühlsreaktionen überfordert, überrollt oder gar in die Ecke drängt, sondern seine Reaktionen dem Patienten zwar klar und direkt, aber gleichzeitig auch kontrolliert, also behutsam und zurückhaltend mitteilt. Auf diese Weise wird sich der Patient der unmittelbaren interaktiven Konsequenzen seines Verhaltens in der Therapiesituation bewusst, und seine Einstellung der Hilflosigkeit („Ich kann ja sowieso nichts machen!“) nimmt ab.

Hierbei ist es wichtig, dass der Therapeut auf das Interaktionsverhalten des Patienten nicht automatisch „komplementär“ reagiert. Eine komplementäre Reaktion ist diejenige, die das depressive Beziehungsmuster des Patienten auch in seinem Alltag immer wieder hervorruft:

  • Die meisten Depressive Patienten neigen dazu, sich unterwürfig zu verhalten („Ich weiß nicht … ich kann nicht … was soll ich denn tun?“), was in ihrem Gegenüber eine Tendenz bewirkt, sich dominant zu verhalten (Ratschläge, Empfehlungen, Drängen, Druck ausüben, ihm „die Arbeit abnehmen“).
  • Manche depressive Patienten sind auf dominante Weise depressiv, was das Gegenüber eher unterwürfig (übervorsichtig, servil) werden lässt.
  • Auf der gesamten Achse „dominant – unterwürfig“ kann der Patient dazu neigen, sich eher feindselig zu verhalten, was beim Gegenüber eher feindselige Reaktionen hervorruft …
  • … oder aber der Patient ist eher auf freundliche Weise dominant oder unterwürfig, was die Person ihm gegenüber tendenziell eher freundlich reagieren lässt.

Die schwierigste Aufgabe für den Therapeuten ist es, auf das in der Regel eher unterwürfige und (unterschwellig oder offen) feindselige Verhalten des Patienten nicht automatisch mit Dominanz und/oder direkter oder unterschwelliger Feindseligkeiten zu antworten, denn das treibt den Patienten unweigerlich weiter in seine depressive Isolation hinein. Der Therapeut muss also in der Lage sein, eigene aversive Affekten wie Ärger oder Gekränktsein so zu verarbeiten, dass er weder das Verhalten des Patienten ignoriert, noch den Patienten angreift, noch sich reflexartig zurückzieht.

Der Kern der „interpersonellen Diskriminationsübung“ besteht dann darin, mit dem Patienten detailliert und explizit den Unterschied herauszuarbeiten zwischen den Erwartungen des Patienten (die aus alten, pathogenen Beziehungserfahrungen stammen), und dem tatsächlichen (in der Regel empathisch-unterstützenden) Verhalten des Therapeuten.

Werner Eberwein

5 Antworten
  1. Lars Richter
    Lars Richter says:

    Sehr geherte Damen und Herren,

    ihr Artikel trifft es und ich muss erkennen, dass ich mich schon lange in dieser Situation befinde
    und trotz Kliniken und Therapeuten keine besserung erlebe.
    Ich bin Kassenpatient und lebe in Niedersachsen.
    Meine Frage lautet: Wo finde ich einen Therapeuten oder eine Klinik, die mir Helfen können.
    Mfg
    Lars Richter

    Antworten
  2. Reiner Jörgens
    Reiner Jörgens says:

    Sehr geehrte Damen und Herren,

    Ich befinde mich in einer ähnlichen Situation. Trotz Tabletten, Klinik und Psychotherapie
    geht es mir nicht besser.

    Wo finde ich Therapeuten, die mir mit dieser Therapieform helfen könnten.
    mfg
    Reiner Jörgens

    Antworten
    • Reiner Jörgens
      Reiner Jörgens says:

      Sehr geehrte Damen und Herren,

      Ich befinde mich in einer ähnlichen Situation. Trotz Klinik, Tabletten und Psychotherapie
      geht es mir nicht besser.

      Wo finde ich Therapeuten, die mir mit dieser Therapieform helfen könnten.

      MfG

      Reiner Jörgens

      Antworten
  3. murzelchen
    murzelchen says:

    Hallo, ich habe mit Interesse den Bericht gelesen und bedanke mich für die Ausführung. Ich kämpfe schon seit fast zwei Jahren mit dem Gedanken diese Therapie zu machen. In der Uni Bonn, München, in der Schönklinik in Hamburg und in der Uni in Lübeck wird diese Therapie durchgeführt und ich werde sie nun in Lübeck beginnen.

    Nette Grüße

    Antworten

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