Was ist Akzeptanz- und Commitmenttherapie? (Teil 1 von 2)

Grundlagen

Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) ist eine integrative Form der Psychotherapie, die humanistische, systemische und achtsamkeitsbasierte Strategien in die Verhaltenstherapie integriert.

Die ACT wurde maßgeblich von Steven Hayes (*1948, Professor für Psychologie an der Universität von Nevada/USA) entwickelt und in dem 1999 erstmals erschienenen Buch „Acceptance and Commitment Therapy. The Process and Practice of Mindful Change“ (dt. 2014) von Hayes, Strosahl und Wilson detailliert beschrieben.

„Die ACT ist im Kern eine Verhaltenstherapie“ (Hayes et al 2014, S. 379).
„Ihre theoretische Begründung liegt im Behaviorismus“ (S. 385).

Leider legen Hayes et al durchgängig ihre Quellen nicht offen und stellen ihre aus der humanistischen und systemischen Psychotherapie sowie aus buddhistischen Achtsamkeitslehren und anderen Ansätzen übernommenen Konzepte komplett als eigene Entwicklungen dar. Ich habe mich so gut ich konnte bemüht, im Folgenden (grau, eingerückt und kursiv wie hier) jeweils auf die Quellen der jeweiligen Konzepte hinzuweisen.
– „Akzeptanz“ ist das, was in der humanistischen Gestalttherapie als „Gewahrsein“ bezeichnet wird.
– Unter „Commitment“ versteht man in der ACT Verhaltensweisen, die mit persönlichen Werten konsistent sind; in der Gestalttherapie heißt das „Verantwortung“.

Die ACT versucht, menschliches psychisches Leiden aus „normalen“ psychischen Prozessen heraus zu erklären, besonders aus solchen, die mit Sprache zu tun haben. Sprache sei sowohl für viele Errungenschaften, als auch für das psychische Elend der Menschen verantwortlich. (Unter „Sprache“ werden alle Formen symbolischer Aktivität verstanden, also auch Gesten, Bilder, Schrift, bedeutungshafte Lautäußerungen usw.)

Funktionaler Kontextualismus

Hayes et al beschreiben einen „funktionalen Kontextualismus“ als ihre eigene philosophische Entwicklung und Basis der Akzeptanz- und Commitment-Therapie.

Der „funktionale Kontextualismus“ ist praktisch identisch mit einer systemtheoretischen Betrachtungsweise. Seine Quellen entstammen dem Holismus, den Jan Chrisiaan Smuts Mitte der 1920er Jahre ausarbeitete, dem radikalen Konstruktivismus, der von Ernst von Glaserfeld und Heinz von Foerster in den 1980er Jahren entwickelt wurde, der Handlungstheorie, dem Pragmatismus nach Charles Peirce und William James und der Allgemeinen Semantik von Alfred Korzybski. Der Begriff „kontextuell“ kann im Wesentlichen mit dem bekannten Begriff „ganzheitlich“ übersetzt werden.

Jedes Ereignis wird als primäre Einheit betrachtet, dessen Teile nur als Aspekte dieser Ganzheit verständlich sind. Das Wesen einer Handlung wird durch die von ihr beabsichtigten Folgen definiert. Über die ontologische „Wahrheit“ einer Aussage könne keine Aussage gemacht werden, sondern lediglich darüber, ob sie das gewünschte Ergebnis erbringt. (Man kann beispielsweise zu Fuß, mit dem Fahrrad oder mit dem Auto „einkaufen gehen“ – erfolgreich sei die Handlung, wenn man das gewünschte eingekauft hat.) Als „wahr“ wird in der ACT das betrachtet, was im Sinne der persönlichen Zielerreichung erfolgreich ist: „Wahr ist, was nützlich ist“.

Die „Abbildungen“ der Wirklichkeit in Sprache und Denken seien nicht identisch mit der Wirklichkeit selbst.

Die Unterscheidung zwischen „Landkarte“ und „Gebiet“, also Gedanken und Wirklichkeit bzw. Wahrnehmungen wurde von Alfred Korzybski 1933 in seinem Hauptwerk „Science and Sanity“ im Rahmen seiner Allgemeinen Semantik detailliert herausgearbeitet.

In der ACT werden Gedanken in Bezug auf ihre praktische Verwendbarkeit und ohne Anspruch auf Wiedergabe einer (angeblich prinzipiell nicht erfassbaren) Wirklichkeit bewertet.

Dies ist der Standpunkt des radikalen Konstruktivismus nach Ernst von Glaserfeld und Heinz von Foerster.

Werte

Bezüglich der therapeutischen Interventionen geht es in der ACT um Zweckmäßigkeit, das heißt darum, ob sie funktionieren, nicht darum ob sie in einem objektiven Sinn wahr sind. Was in einem funktionalen Sinn richtig ist, ergibt sich aus den persönlichen Werten und Zielen.

Es ist m.E. ein ernstes Problem bei dieser Betrachtungsweise, dass die persönlichen Ziele selbst nicht reflektiert werden. Gerade bei Süchtigen, Pädophilen, Drogenhändlern, malignen Narzissten oder kriminellen Psychopathen ist die Reflexion persönlicher Werte unabdingbar, ja sie stellt den Kern jeder psychotherapeutischen Arbeit mit solchen Patienten dar.

Gegenwärtige Zustände würden bewertet auf die Diskrepanz zu einem angestrebten Ziele hin. (Wenn jemand beispielsweise in ein Museum möchte, sind diejenigen Operationen „sinnvoll“, die ihn zum Museum bringen, und das Problem verschwindet, wenn er im Museum angekommen ist.)

Dieses Problemlösekonzept bildet meines Erachtens höchstens faktische, nicht aber emotionale Probleme ab, etwa die Bewältigung einer Depression oder einer Neigung zu instabilen Beziehungen.

Werte werden als „motivationale Verstärker von Handlungsmustern“ betrachtet. Werte könnten nicht „geklärt“ werden, vielmehr würden sie konstruiert.

Auch beispielsweise in der Arbeit mit Gewalttätern, Süchtigen, Suizidalen oder Pädophilen dürfe der Therapeut „nicht in die Rolle eines moralischen Detektivs gehen“. „In der ACT mit einem Alkoholiker gibt es zum Beispiel keinen Grund anzunehmen, dass es unvereinbar mit einer vom Patienten wertgeschätzt Lebensrichtung sei, sich täglich zu betrinken. Es ist auch völlig legitim, sich für den Alkoholmissbrauch zu entscheiden.“ (S. 380)

Die Entstehung von psychischen Störungen

Durch ihre Fähigkeit zum Symbolisieren können Menschen u.a. aversive Situationen einschätzen, mit anderen Situationen vergleichen, Beziehungen zu anderen Erfahrungen herstellen und Situationen vorhersagen. Dies könne, so Hayes et al, dazu führen, dass Menschen auf aversive Situationen, die Jahrzehnte zurückliegen, so reagieren, als seien sie gegenwärtig. Psychischer Stress könne also auch in Abwesenheit der unmittelbaren Reizauslöser lediglich durch kognitive (nach Hayes et al „sprachliche“) Prozesse ausgelöst werden. Selbst starker Schmerz führe beispielsweise noch nicht automatisch zu psychischem Leid, dazu müsse noch „symbolisches Verhalten“ kommen.

Das ist ein Grundgedanke der kognitiven Verhaltenstherapie.

Kognitive Fusion

Nach Hayes et al entsteht menschliches Leid, wenn Menschen den Inhalt ihrer Gedanken „wörtlich nehmen“ und dadurch „mit ihrem Kognitionen verschmelzen“ („kognitive Fusion“). Im Zustand der Verschmelzung kann der Mensch nicht zwischen seinen Gedanken und seinen Wahrnehmungen unterscheiden. Statt sich gewahr zu sein, was er in diesem Moment gerade tatsächlich sinnlich wahrnimmt ist ein psychisch leidender Mensch mit Grübelgedanken beschäftigt, die für ihn Wirklichkeitscharakter haben. Wenn ein Mensch beispielsweise Angst vor dem Reden in der Öffentlichkeit hat, so könne bereits die Vorstellung, eine Rede zu halten, Paniksymptome hervorrufen, obwohl das vorgestellte Ereignis gar nicht stattfindet und möglicherweise in der befürchteten Form nie stattgefunden hat.

Das ist ein Gedanke, der in der humanistischen Gestalttherapie bereits in den 1960er Jahren detailliert ausgearbeitet und später von der kognitiven Verhaltenstherapie übernommen wurde.

Im Modus der kognitiven Fusion ignorierten Menschen das, was sie unmittelbar wahrnehmen und folgten den impliziten Anweisungen ihrer sozial vermittelten kognitiven Konzepte.

Dieser Grundgedanke stammt aus der kognitiven Verhaltenstherapie, in der man davon ausgeht, dass „dysfunktionaler Kognitionen“, in Form von gedanklichen Selbstgesprächen (also Grübelgedanken) Menschen davon abhalten, ihre wirklichen Bedürfnissen zu folgen und damit zu psychischem Leid beitragen.

Das Ziel der Akzeptanz und Commitment-Therapie ist es, Patienten von der Verwickeltheit in ihre bloß-gedanklichen Prozesse zu lösen und sie in Verbindung mit dem zu bringen, was unmittelbar wahrnehmbar ist.

Dieser Grundgedanke stammt aus der buddhistischen und Zen-Philosophie, er wurde in den 1960 er Jahren vor allem von der humanistischen Gestalttherapie aufgenommen.

Das Endziel der Akzeptanz und Commitment-Therapie ist es, den Patienten zu befähigen, zu unterscheiden, wann der Verstand zu einer Problemlösung beiträgt und wann stattdessen unmittelbare Achtsamkeit für die Sinneswahrnehmungen angesagt ist.

Erlebensvermeidung

Ein entscheidender Faktor für die Entstehung psychischen Leids ist das Vermeiden des unmittelbaren Erlebens durch Verwickeltsein in geistige Instruktionen. Paradoxerweise führten gerade Versuche, unangenehme Erfahrungen zu vermeiden, zu einem Anstieg der Häufigkeit und Intensität solcher Erfahrungen.

Auch dieses Konzept wird in der humanistischen Gestalttherapie seit den 1960 er Jahren vertreten, worauf Hayes et al an keiner Stelle Bezug nehmen.

Der „Autopilot“-Modus

Kognitive Fusion und Erlebensvermeidung verhindern, dass Menschen erleben, was sie tatsächlich erleben. Sie verlieren den Kontakt mit der Wirklichkeit und ihrer eigenen Lebendigkeit. Sie leben „auf Autopilot“.

Kognitive Fusion führe auf der Verhaltensebene zu Untätigkeit, Impulsivität und Vermeidung.

„Untätigkeit“, „Impulsivität“ und „Vermeidung“ sind normative Begriffe, hinter denen sich unreflektierte soziale Konventionen verbergen: Ist ein Mensch, der stundenlang auf einer Bank sitzt und Enten betrachtet, „untätig“? Ist ein Mensch in einem ekstatischen Tanzritual „impulsiv“? „Vermeidet“ ein Mensch, der bemüht ist, keine ungesunden Nahrungsmittel zu sich zu nehmen?

In der ACT geht man davon aus, dass es „gesund“ ist, auch unangenehme (z.B. ängstliche oder depressive) Gedanken und Gefühle zu haben, weil der Mensch „nur dadurch Zugang zum gesamten Reichtum seines inneren Lebens gewinnt“.

Auch dieser Gedanke wurde in der humanistischen Gestalttherapie detailliert entwickelt und führte zu diversen Techniken der Konfrontation mit der unmittelbaren Wahrnehmung.

Bezugsrahmen

Die ACT basiert auf der Bezugsrahmentheorie („relational frame theory, RFT“) die von Steven Hayes und Dermot Barnes-Hilmes in den frühen 1980 er Jahren „entwickelt“ wurde. Es handelt sich um eine psychologische Theorie des menschlichen Sprechens und Denkens auf der philosophischen Basis des funktionalen Kontextualismus: das menschliche Verhalten sei gesteuert durch formallogisch geformte kognitive Regeln.

Das ist nichts anderes als kognitive Verhaltenstherapie.

Durch die Herausbildung von „verbalen Bezugsrahmen“ (d.h. logischen kognitiven Strukturen) entstünden komplexe Regeln, die das Verhalten steuern.

Das wird in der kognitiven Verhaltenstherapie als „kognitive Verhaltenssteuerung“ bezeichnet.

Verhaltenssteuernde „verbale“ (d.h. kognitive) Regeln seien relativ unzugänglich für Veränderungen, selbst dann, wenn ein Mensch bei ihrer Verfolgung unmittelbar negative Erfahrungen macht. Das wird in der ACT als „Pliance“ bezeichnet.

In der kognitiven Verhaltenstherapie würde man davon sprechen, dass kognitive Steuerungsprozesse stärker wirken als operante.

Regelgesteuertes Verhalten würde operant, verbal und sozial verstärkt (konditioniert). Die „Unempfindlichkeit“ regelgesteuerten Verhaltens führen zu rigiden Verhaltensmustern also der Gewohnheit, einer kognitiven Regel aufgrund permanenter sozialer Verstärkung nachzukommen, auch wenn die Auswirkungen unmittelbar oder langfristig aversiv sind.

Grundproblem bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen sei das rigide Für-wahr-Halten von Kognitionen und das Reagieren auf kognitive Regeln auch wenn sie im pragmatischen Sinn dysfunktional seien.

Aufgrund seiner Fähigkeit zur Symbolisierung (d.h. zu Sprache und zum Denken) sei der Mensch in der Lage, auf Gedanken und Worte ebenso zu reagieren, wie auf reale Ereignisse. Wenn beispielsweise ein Kind einmal von einer Katze gekratzt worden sei, könne es hinterher auf das Wort „Katze“, auf den Gedanken an eine Katze oder auf die Erwartung, die Katze könnte es wieder kratzen, ebenso aversiv (mit Furcht und Vermeidung) reagieren, wie auf eine reale Katze. Es reagiert nun also nicht auf eine wirkliche Verletzung, sondern auf den Gedanken daran ebenso aversiv, als ob es real verletzt würde. Analog könne z.B. bei agoraphobische Patienten Furcht lediglich durch die Erwähnung des Wortes „Einkaufszentrum“ ausgelöst werden.

Sprache und Denken gründe sich auf verbal-kognitive „Bezugsrahmen„. Beispielsweise könne ein Mensch in der Lage sein, einen Vortrag vor 5 Personen zu halten, aber nicht vor 50 Personen, weil er aufgrund seines logischen Bezugsrahmens „50 ist zehnmal mehr als 5“ davon ausgehe, dass seine Angst dann zehnmal so groß sei.

„Bezugsrahmen“ sind nichts anderes als formale Logik. Unter „pathogenen Bezugsrahmen“ wird das verstanden, was in der kognitiven Verhaltenstherapie als „dysfunktionale Kognitionen“ bezeichnet wird.

Im Gegensatz zu bestimmten Arbeitsweisen der kognitiven Verhaltenstherapie („Löschung“) geht die ACT davon aus, dass Kognitionen nicht verlernt werden können, vielmehr sei es höchstens möglich, etwas dazuzulernen. Statt beispielsweise zu denken „Ich bin schlecht“ könne ein Patient lernen, zu denken „Ich denke immer, ich sei schlecht“.

Diese Methodik wurde im NLP unter der Bezeichnung „formales Reframing“ entwickelt.

Das Konzept-Selbst

Unter dem Konzept-Selbst versteht man in der ACT die Vorstellung, die ein Mensch von sich selbst hat. Darin gehen Erklärungen der eigenen Lebensgeschichte, Bewertungen, Ansichten über Ursachen und Wirkungen, Emotionen und Reaktionen ein, die vom Patienten in der Regel als Fakten angesehen werden. Die auf diese Weise kognitive strukturierte Vorstellung von der eigenen Lebensgeschichte wird als die eigene Identität definiert. Jede Bedrohung dieses konstruierten Selbstbildes werde als Angriff auf die persönliche Integrität erlebt.

Der Begriff des Konzept-Selbst ist das, was von Carl Rogers in den 1960er Jahren als „Selbstkonzept“ bezeichnet wurde. Rogers arbeitete die Differenz zwischen Selbstbild und Selbsterleben („Inkongruenz“) als zentrale Ursache für psychisches Leid heraus. Der Begriff ähnelt dem in der Eso-Szene gebräuchlichen Begriff des „Ego“. Hier wird darunter eine einschränkende (egozentrischen, isolierte, kurzsichtige usw.) Version der Selbstvorstellung verstanden. Ähnliche Konzepte werden seit den 1980 er Jahren in der narrativen Psychologie vertreten („das Selbst als Selbsterzählung“). Psychotherapeutische Anwendungen dieses Konzepts finden sich auch in der Hypnotherapie von Milton Erickson.

Das Selbst wird nicht als Objekt, sondern als Prozess betrachtet („Selbst-als-Kontext“). Zur Flexibilisierung seiner Perspektive könne der Patient beispielsweise eingeladen werden, sich in den Therapeuten einzufühlen: „Was glauben Sie, was ich jetzt fühle, wenn ich höre, was Sie gerade sagen?“

Diese Arbeitsweise entspricht dem, was Fonagy et al als „Mentalisierung“ bezeichnen und was Rogers und Rosenberg als „Empathie“ bezeichnen.

Erfahrungen, die im Widerspruch zum Konzept-Selbst stehen, würden oft ausgeblendet oder verzerrt. Die ACT strebt nicht an, das Selbstkonzept inhaltlich zu ändern, sondern durch achtsames Gewahrsein aus einer meditativen Beobachterperspektive heraus „die Bindung an die Selbst-Geschichte zu schwächen.

Hier wird nur die negative Seite des Selbstkonzeptes hervorgehoben. Eine Vorstellung vom eigenen Selbst schafft ja auch ein Gefühl der Identität. Was ist ein Mensch ohne ein stabiles Selbstkonzept?

Kognitive Fusion und Erlebensvermeidungen beeinflussen das Bild, dass ein Mensch sich von sich selbst macht. Was in das Selbstbild eines Menschen (z.B.: „Ich bin ein friedfertiger Mensch, ich möchte nur das Beste für meine Mitmenschen“) nicht hineinpasst, wird ausgeblendet, vermieden oder verleugnet.

Dieses Konzept wurde von Carl Rogers in der humanistischen Gesprächspsychotherapie in den 1960 er Jahren unter dem Begriff „Inkongruenz“ entwickelt: eine Divergenz zwischen dem Selbsterleben und dem Selbstbild.

Im Extremfall führt das dazu, dass ein Mensch seine eigene Identität über seine Probleme definiert („Ich bin Bulimikerin“, „Ich bin ein traumatisierter Mensch“).

Aus dem Konzept-Selbst entspringende rigide Verhaltensmuster dienten dazu, aversive Zustände zu reduzieren. Dies führe zu einer Verengung des Lebensraums und in der Folge „notwendig“ zu klinischen Symptomen wie Depression, Angst oder Sucht.

Stabile Verhaltensmuster können durchaus auch als Aspekt einer integrierten Persönlichkeit betrachtet werden, und ihr Fehlen als Mangel, beispielsweise die Fähigkeit, einer geregelten Arbeit nachzugehen, sich konzentriert auf eine Prüfung vorzubereiten, Kinder zum Kindergarten zu bringen oder sich täglich die Zähne zu putzen.


Teil 2 von 2 „Die Veränderungskonzepte der Akzeptanz- und Commitmenttherapie“ folgt demnächst.

Werner Eberwein