Was ist Akzeptanz- und Commitmenttherapie? (Teil 2 von 2)

Teil 1 von 2 „Grundlagen“ und „Die Entstehung von psychischen Störungen“ finden Sie >>>hier.

Veränderungskonzepte

Psychische Flexibilität

Ziel der ACT ist es, die „psychische Flexibilität“ des Patienten zu stärken im Sinne einer flexiblen Achtsamkeit für den gegenwärtigen Augenblick („Hier und Jetzt“), für selbstgewählte Werte und engagiertes Handeln und einer Flexibilisierung des Selbstkonzepts, damit der Patient „psychische Rigiditäten“ überwinden und sich besser an „innere oder äußere Kontexte anpassen“ könne. „Das Modell der psychischen Flexibilität ist auf kulturelle Anpassung ausgelegt“ (Hayes et al 2014, S. 139).

Es geht in der ACT also darum, den Patienten zu befähigen, sich an Kontexte anzupassen, d.h. letzten Endes mit den gegebenen Verhältnissen seinen Frieden zu machen. Man könnte sich fragen, was das bedeuten könnte für einen Zeitarbeiter bei Amazon oder ein pubertierenden es Mädchen in einem islamistischen Elternhaus.

Der Patient müsse lernen:

  • „kontraproduktive Regeln“ zu überwinden,
  • „Unabänderliches“ in ihm selbst und in der Welt zu akzeptieren,
  • im Hier-und-Jetzt zu leben,
  • sich auf das zu fokussieren was jetzt für ihn bedeutsam ist,
  • ein tieferes Gefühl für seine Identität zu entwickeln,
  • sich selbst Werte zu wählen und sein Leben danach zu orientieren.

Psychische Inflexibilität (Psychopathologie) entstehe durch:

  • mangelnde Achtsamkeit,
  • Unklarheit bezüglich persönlicher Werte, daher Vorherrschen von sozial erwünschten, fusionierten oder ängstlich-vermeidenden Werten,
  • Untätigkeit oder Impulsivität,
  • festhalten an rigiden Selbstkonzepten,
  • kognitive Fusion.

Psychische Flexibilität („gesunde Handlungsfähigkeit“) setze voraus:

  • Achtsamkeit für den gegenwärtigen Augenblick,
  • Klarheit der persönlichen Werte,
  • engagiertes Handeln,
  • ein flexibles Selbstkonzept,
  • Defusion.

Alle diese Konzepte wurden seit Mitte des 20. Jahrhunderts in der humanistischen Psychotherapie detailliert entwickelt, vor allem in der Gestalttherapie nach Perls, der Logotherapie nach Frankl und der Personzentrierten Psychotherapie nach Rogers.

Defusion

Um der übermäßigen Verhaltenssteuerung durch kognitive Regeln („Fusion“) entgegenzuwirken wird der Patient angeleitet, sich von seinem psychischen Erleben zu des-identifizieren um sich seiner Gedanken und Gefühle als subjektive Prozesse (und nicht als Wirklichkeit) bewusst zu werden, während sie auftreten („Defusion„).

Um Defusion zu üben könne der Patient beispielsweise das Wort „Milch“ (oder ein für ihn emotionale aufgeladenes Wort) über längere Zeit in schneller Folge wiederholen, bis die damit verbundenen Assoziationen soweit geschwächt sind, dass lediglich ein bedeutungsloses Geräusch übrigbleibt. Alternativ könne er das Wort viele Male im Computer schreiben, rückwärts oder extrem langsam vor sich hin sagen, um die „Illusion der Buchstäblichkeit“ zu destabilisieren.

Das sind verhaltenstherapeutische Übungen zur Desensibilisierung kognitiver Auslösereize, wie sie z.B. auch von Milton Erickson, dem Begründer der modernen Hypnotherapie häufig angewandt wurden.

Akzeptanz

Um pathogene Erlebensvermeidungen zu korrigieren wird der Patient angeleitet, sein inneres Erleben mit Neugier und Mitgefühl akzeptierend zu beobachten und seine gefühlsmäßigen Reaktionen anzunehmen, sich auf sie einzulassen und sie manchmal sogar noch zu verstärken („Akzeptanz“). Die geistigen Prozesse (Gefühle, Gedanken, Erinnerungen usw.) werden beobachtet und „bloß kognitive“ Prozesse von realen Wahrnehmungen separiert.

Akzeptanz könne nicht durch Befolgen von Anweisungen erlernt werden. Wenn sie in der Absicht eingesetzt wird, das Erleben zu kontrollieren, um Probleme zu lösen oder Leiden zu beseitigen, sei es keine Akzeptanz. Akzeptanz könne nur durch Üben oder mithilfe von Metaphern erlernt werden, nicht aber durch das Befolgen von Regeln. Der Patient könne beispielsweise aufgefordert werden, sich über längere Zeit auf seinen Atem zu fokussieren, ohne daran etwas ändern zu wollen.

Das ist die Grundidee der Zen-Philosophie, in der es darum geht, etwas zu lehren, was man auf direkte Weise nicht lehren kann. Die Fokussierung auf den Atem, das achtsame Gewahrsein der Bewusstseinsprozesse und das anhaltende Fokussieren auf reale Wahrnehmungen sind uralte Konzepte aus der buddhistischen Vipassanah-Meditation.

Der Patient solle lernen, unangenehme aber unveränderbarer Situationen anzunehmen, ohne sie verändern zu wollen, und diese unangenehme Erfahrung „auszudehnen“.

Dieser Ansatz wurde in der humanistischen Psychotherapie unter der Bezeichnung „Erlebnisaktivierung“ entwickelt. (Hier müsste sehr präzise darauf geachtet werden, Leid erzeugende oder traumatische Lebenssituationen nicht einfach passiv hinzunehmen und dies als „Erfahrungsorientiertheit“ misszuverstehen. Das wird in der ACT nicht ausreichend reflektiert.)

Einem Missbrauchsopfer könne der Therapeut beispielsweise erklären, wie sinnlos es sei, seinen Schmerz kontrollieren oder eliminieren zu wollen: „Es handelt sich einfach um normale emotionale Reaktionen, wie sie Opfer sexuellen Missbrauchs haben. … Sie fügen den abgeleiteten Schmerz dem reinen Schmerz hinzu. … Wie viel Prozent ihres Schmerzes ist reiner Schmerz, wie viel ist abgeleiteter Schmerz? … Sie müssen bereit sein, den reinen Schmerz so zu akzeptieren, wie er ist.“ (S. 335ff)

Eine solche, rein kognitive Belehrung hilft meines Erachtens einem traumatisierten Menschen nicht. Technisch gesehen handelt es sich dabei um eine imaginative Exposition, also um eine Desensibilisierungsübung aus der klassischen Verhaltenstherapie.

Um rigide Selbstkonzepte zu überwinden, wird der Patient angeleitet, sich auf sein Erleben im Hier-und-Jetzt zu fokussieren. Die Bindung an das Konzept-Selbst solle unterminiert und untergraben werden.

Meines Erachtens wäre psychotherapeutisch eher eine Reflexion des Selbstkonzepts angemessen.

Orientierung an persönlichen Werten

Um die Entfremdung von persönlichen Werten zu überwinden wird der Patient angeleitet, sich bewusst für persönliche Werte zu entscheiden und danach zu handeln („Werte-Orientierung“). Der Patient solle explizit sinnorientierte Werte und Ziele herausarbeiten, an denen er sein Leben ausrichten und auf deren Grundlage er sein Leben gestalten will, sich an seinen persönlichen Zielen und Werten orientieren und sich dabei nicht von aversiven Gedanken und Emotionen abbringen lassen.

Die Orientierung des Lebens an Sinn, Werten und Zielen wurde in der humanistischen Logotherapie und Existenzanalyse nach Viktor Frankl und Alfried Längle seit Mitte der 1940er Jahre detailliert herausgearbeitet. Der Ansatz, sich von störenden Gedanken und Gefühlen nicht von dem Verfolgen persönlicher Werte abhalten zu lassen wurde von Frankl z.B. bereits 1947 unter der Bezeichnung „Dereflexion“ herausgearbeitet.

  • Unter einem „Ziel“ wird dabei etwas konkretes und faktisch erreichbares verstanden (z.B. eine Gehaltserhöhung um X %, ein Studienabschluss, eine Gewichtsreduktion um Y kg).
  • Unter einem „Wert“ wird eine abstrakte ethische Orientierung verstanden, die nie als Zustand erreichbar ist (z.B. „Harmonie“, „Friede“, „Mitgefühl“, „Freiheit“ u.ä.)

Die ACT strebt an, das Verhalten des Patienten „unter die Kontrolle zeitversetzte Konsequenzen zu bringen“ („Augmenting“), die auf den persönlichen Werten des Patienten beruhen.

Um Untätigkeit, Vermeidung oder Impulsivität entgegenzuwirken wird der Patient angeleitet, auf Basis selbstgewählter Werte wirkungsvoll zu handeln („engagiertes Handeln„).

Die therapeutische Beziehung in der ACT

Der ACT-Therapeut präsentiert sich selbst als „Vorbild“ für den Patienten (vgl. Hayes a.a.O., S. 185). Der Therapeut wird verstanden als entwickelte Person, die Schmerzen nicht verdrängt, mit seiner Selbstkritik nicht fusioniert ist und mit Akzeptanz, Defusion und Achtsamkeit Werte-orientiert auf den gegenwärtigen Augenblick reagiert. „Der Therapeut steht Modell für eine effektive Form persönlicher Problemlösung“ (S. 393).

Was hier beschrieben wird, ist eine unerreichbares Ideal. In der Regel sind Psychotherapeuten psychisch weder gesünder noch kränker als ihre Patienten. Sich selbst als „Vorbild“ darzustellen, fördert narzisstische Illusionen und stabilisiert ein Inkompetenzerleben beim Patienten.

Der Therapeut solle auf selektive Weise seine eigenen psychischen Erfahrungen und emotionalen Reaktionen auf den Patienten in die Therapie einbringen.

Das ist der Grundgedanke der intersubjektiven, dialogischen Therapie, die in der Nachfolge von Martin Buber ab Mitte des 20. Jahrhunderts in der humanistischen Psychotherapie entwickelt und später in der intersubjektiven Psychoanalyse aufgenommen wurde.

Der Therapeut solle den Patienten in bedingungsloser Wertschätzung empathisch begleiten und sich dabei selektive selbst öffnen.

Diese Haltung wurde in den 1960 er Jahren von Carl Rogers detailliert beschrieben.

Akzeptanzbasierte kognitive Umstrukturierung

Die Logik sei eine sprachliche Operation, die dazu diene, die rigiden Systeme des Patienten zu stabilisieren: „Was, wenn all die Gefühle, Erinnerungen und Gedanken, die sie nicht mögen und die auftauchen, einfach nur Rumtreiber an ihrer Tür wären?“ (S. 333)

Der Patient wird ermutigt, auch Widersprüche, Paradoxien und Verwirrungen auszuhalten, ohne sie auf logische Weise auflösen zu müssen. Das Leben sei auf vielfältige Weise widersprüchlich, und das Aushalten solcher Widersprüche sein Merkmal und Voraussetzung psychischer Gesundheit.

Meines Erachtens wäre es konstruktiver, Widersprüche in einem dialektischen Sinn als Bewegungsdynamik zu betrachten statt sie unvermittelt nebeneinander stehen zu lassen. Beispielsweise ist der Widerspruch zwischen Bindung und Unabhängigkeit in Beziehungen zwar unlösbar, er kann aber eine konstruktive Bewegungsdynamik entfalten.

Depressive Patienten verweilten in mit ihrer Aufmerksamkeit häufig in der Vergangenheit, Angstpatienten in der Zukunft, so das eine „Rückkehr ins Jetzt“ hilfreich sei. Der Therapeut könne dem Patienten durch Übungen verdeutlichen, dass er viele seiner Reaktionen nicht kontrollieren kann und ihn auffordern, Kontrollversuche aufzugeben. Er könne „mit schwarzem Humor, Ironie und einer gewissen Respektlosigkeit“ (a.a.O., S. 198) die Haltungen des Patienten destabilisieren.

Der Therapeut könne zu dem Patienten emotional geladene Worte oder Sätze sagen und diesen einladen, im Körper seine Reaktionen auf diese Sätze zu spüren.

Diese Methode wurde in den 1970er Jahren von Ron Kurtz, dem Begründer der humanistischen Hakomi-Körperpsychotherapie unter der Bezeichnung „verbale Sonde“ entwickelt.

Der ACT-Therapeut weist den Patienten immer wieder darauf hin, dass seine Überzeugungen lediglich „Äußerungen seines Verstandes“ seien: „Der Verstand quatscht uns nur voll über das, was gerade passiert … Also lassen wir ihren Geist ruhig vor sich hin plappern … Steigen Sie nicht auf das ein, was Ihnen Ihr Verstand vorspiegelt … Sie erhalten gefälschte Informationen in Form von Ich-Aussagen, während in Wirklichkeit nur Ihr Verstand zu ihnen spricht … Das sind nur Gedankenspiele, die Ihr Verstand mit ihnen spielt …“. Der Patient solle „sich seine eigenen Gedanken nicht abkaufen“. (a.a.O. S. 297 ff)

Einen Satz des Patienten wie z.B. „Ich fühle mich schuldig“ solle dieser beispielsweise wie in einer Oper laut vor sich hin singen oder langsam mit einer Donald-Duck-Stimme sprechen, um sich davon zu defusionieren.

Der Therapeut könne den Patienten auch dazu auffordern, seinem eigenen Verstand einen Namen zu geben, als ob dieser eine Person sei: „Hat Bernd [= der Verstand des Patienten] wieder einen Tobsuchtsanfall gehabt?“. Ähnlich könne der Patient aufgefordert werden, in seinem Geist nach einem „Herrn Unbehagen“ zu suchen, der ihm ungute Gefühle mache, mit diesem zu „verhandeln“.

Der Patient solle nicht auf das „Geplapper“ seines Verstandes achten, sondern sich davon innerlich lösen. Auf diese Weise könne eine „gesunde Distanz zwischen dem Gedanken und dem Denkenden“ aufgebaut werden (S. 309ff).

Ich sehe die Gefahr, dass der Patient sich durch solche Methoden nicht ernst genommen fühlt, und dass statt einer Defusion vielmehr eine Dissoziation (also Spaltung) vom eigenen Identitätsgefühl und den eigenen geistigen Prozessen eintritt. Ähnliche Konzepte wurden von Bhagwan/Osho unter der Parole: „Drop your mind“ propagiert, was bei vielen seiner Jünger zu massiven Verwirrungszuständen führte. Die Personalisierung psychischer Prozesse, wie sie etwa von John Watkins unter der Bezeichnung „Ego-State-Therapie“ praktiziert wird, kann zu anhaltenden Dissoziationen des Bewusstseins und zu künstlich erzeugten Multiplen Persönlichkeiten führen. Das Infragestellen des logischen Denkens destabilisiert eine rationale Weltanschauung und öffnet Tür und Tor für irrationale Verworrenheiten.

Um lähmende logische Widersprüche im Geist zu überwinden könne der Therapeut den Patienten auffordern, das Wort „aber“ durch das Wort „und“ zu ersetzen, z.B. „Ich liebe meine Frau UND ich bin wütend auf sie“ (statt „aber“).

Diese Methode wurde in den 1970 er Jahren von Fritz Perls, dem Begründer der Gestalttherapie, entwickelt.

ACT-Übungen

In der ACT werden diverse Achtsamkeitsübungen verwandt, z.B. die Achtsamkeit auf den Atem, auf die geistigen und emotionalen Prozesse, den Körper oder die Sinneswahrnehmungen, die Fokussierung auf das beobachtende Ich, Verlangsamungsübungen und viele andere.

Auch hier werden die zum Teil Jahrtausende alten Quellen besonders aus der buddhistischen Tradition, nicht benannt.

Als weitere „ACT-Übung“ wird eine Methode beschrieben, bei der der Therapeut den Patienten auffordert, sich imaginativ in eine vorgestellte Zukunft zu begeben und von dort aus auf die Gegenwart zurück zu blicken.

Diese Methode wurde in den 1970 er Jahren von Milton Erickson unter der Bezeichnung „Pseudo-Orientierung in der Zeit“ entwickelt.

Der Patient könne aufgefordert werden, sich in seiner Vorstellung auf einem leeren Stuhl zu setzen um dort aus der Perspektive eines anderen Menschen zu sich selbst zu sprechen.

Diese Methode entstammt aus dem humanistischen Psychodrama und der Gestalttherapie. Verweise auf deren Begründer Jakob Moreno oder Laura und Fritz Perls fehlen bei Hayes et al komplett – sie sind noch nicht einmal im Literaturverzeichnis des Buches aufgeführt.

Der Patient könne aufgefordert werden psychische Symptome wie beispielsweise Depressionen symbolisch außerhalb seines Körpers zu imaginieren und diese dann imaginativ zu verändern.

Diese Methode wurde unter der Bezeichnung „Externalisierung“ in der humanistischen Gestalttherapie entwickelt, im Trance-Kontext von Milton Erickson angewandt und unter der Bezeichnung „submodale Transformation“ im NLP von Bandler und Grinder detailliert beschrieben.

Literatur

Hayes, S., Strosahl, K & Wilson, K.: Acceptance and Commitment Therapy. The Process and Practice of Mindful Change. Guilford Press 2012 (dt. Akzeptanz- und Commitment-Therapie. Achtsamkeitsbasierte Veränderungen in Theorie und Praxis. Paderborn: Junfermann 2014