Fragebogen für Vorgespräch


Die folgenden Angaben sind freiwillig. Sie dienen zur Vorabklärung und Vorbereitung eines Vorgespräches. Alles, was Sie mir mitteilen, unterliegt der Schweigepflicht und wird streng vertraulich behandelt.
Vorname:
Name:
Alter:
Straße:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Wegen welcher Probleme/Themen kommen Sie zu mir?
In welchen Situationen tauchen diese Themen/Probleme vor allem auf?
Auf welchem Wege kommen Sie zu mir?
kommen Sie auf eine Empfehlung? ... falls ja, von wem:
Leben Sie
Jahren
Was ist Ihre derzeitige berufliche Tätigkeit?
Haben Sie noch andere Berufsausbildungen?
Haben Sie schon mal Therapie gemacht?
Welche Therapieform?
Bei wem?
Circa von wann bis wann?
Wie viele Sitzungen etwa?
Was konnten Sie darin bearbeiten?
Was konnten Sie darin nicht bearbeiten?
Welche konkreten Fragen haben Sie an mich?
Haben Sie Interesse an bestimmten Therapieformen?
In welcher Krankenkasse sind Sie?
Ich habe Interesse an (Mehrfachnennungen möglich):
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